紧扣“数字赋能” 打造医保经办“跨域通办”新格局
发布时间:【2021-08-31 16:46】 阅读:16623 来源:浙江省医保中心

推进医保高质量发展,做好经办工作是关键。浦江县医保部门从办事群众视角出发,以办事体验感为切入点,着力在“通”上做文章,在“快”上下功夫,不断提升医保经办服务便利度。今年5月,实施医保经办业务“跨域通办”,打破地域阻隔和信息壁垒,让群众在“家门口”就能“零障碍”办理外地的多项业务,推动新时代医保经办服务新局面。实施以来,“跨域通办”办件量1068件,群众满意率达100%。今年7月,该项工作获批省级数字化改革试点。


把握大局,适应需求多元化

近年来,随着异地联网结算工作的深入推进,参保群众异地就医越来越便利,但距离医保领域人民日益增长的多样化需求还有一定差距,因受不同统筹区域、不同政策制度、不同信息系统等因素制约,医保经办服务异地直接办理仍未能全部实现,群众“来回跑”“折返跑”的难题依旧存在。在数字赋能医保新时代的当下,医保经办工作面临着一系列的挑战。为此,浦江县医保部门秉持“创新制胜,改革破题”的理念,在转变医疗保障服务方式上寻求新突破。

 


博采众长,集思广益破难题

浦江县医保部门多次前往杭州下城区、嘉兴嘉善县等地,实地走访了解“一网通办”平台及长三角示范区医保一体化经办互通平台开展情况,充分吸收兄弟县市的先进做法,及时总结浦义“同城通办”的成功经验,正式拟定了浦江、建德“跨域通办”合作方案。


  在此期间,多次向省局领导专题汇报、与省医保中心商讨经办事项的场景重塑和系统改造事宜。省医保中心相关业务科室对办理模式和系统改造提出建设性建议,优先开放政务服务“一网通办”平台使用权限,为“跨域通办”两地数据流转及高频简单事项数据平台校验提供有力支撑。

  


厘清思路,找准工作着力点

成立工作专班。由两地主要负责人担任组长,负责双方跨域之间的沟通与协调,并加强两地卫健、财政、市监、保险公司等部门协同,消除病源和基金外流顾虑,加强数据对称与共享。

健全完善机制。建立联席例会制度、专员联系制度及异地收件、问题处理、监督管理、责任追溯等机制,明确两地工作职责、业务流转程序等,确保权责清晰、高效协同,真正实现事项互办、结果互认。两地医保部门就26项通办事项2个月内进行6次慎重商讨,排查出风险点14个,制定相应的应对措施14条,做到提前预警。

开展联动互学。以人员互派、跟班学习等形式,进一步扩宽通办沟通渠道,促进经办人员全面掌握两地医保政策,持续提升经办人员业务能力,有效防范因医保政策差异而导致的实际经办中产生问题的风险。

 

创新工作,实现改革有实效

全力找准医保经办服务迭代升级改革切入点,推行以“首地办结制”为核心的“跨域通办”医保经办服务在先行先试中稳步推进,真正让改革接地气、见实效。

一是业务经办智慧化,实现“秒办”。线上依托大数据、浙里办APP、政务服务“一网通办”等载体,将医保经办服务事项全部纳入浙江省政务服务网,构建远程参保、在线支付、异地审核等场景应用,由参保地为申请人远程办理,提供全流程全环节网上服务,实现申请人“单点登录、无感切换”;线下,通过在两地开设的“通办专窗”,实现备案、登记、变更、查询等12项高频事项在“一网通办”数据平台校验后直接办结,办理结果通过数据流转落地参保地完成“秒办”。

二是政策互认无差化,实现“代审”。就部分服务事项,两地实现政策互认,统一按照申请人参保地的政策执行。参保人员可根据实际情况就近选择所在地的医保经办机构提交申请,受理窗口按照参保地政策审核后进行办理,办结结果通过“一网通办”平台实时上传,直接落地参保地,可实现转诊备案、门诊慢特病病种待遇认定等3项事项异地“代审”。

三是服务效率最优化,实现“代收”。建立“异地代收、收办分离”模式,打破事项办理的属地化管理限制,实现异地收件、远程传输、平台更新、全程追溯等无纸化传递。通过网上平台提交申请信息至参保地,由参保地在线对报件进行实质性审核。实现了门诊、住院、生育、医疗救助等7项费用报销和个人账户一次性支取、参保关系转移接续等2项事项在“通办专窗”完成“代收”。

四是核查结果同城化,实现“合办”。通过打破两地合作保险公司间信息壁垒,制定统一的意外伤害调查结果互认实施细则,实现“五统一”,即调查版本、调查表述、认定标准、支付规则、档案管理,实行异地审核结果互认,实现参保人员意外伤害住院可在就医地医保定点医疗机构实时刷卡结算完成“合办”。



 

 

 


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