关于市区2021年第二季度集中受理省、市基本医疗保障医药机构协议定点 申请的通告
发布时间:【2021-06-16 00:00】 阅读:7493 来源:浙江省医保中心

关于市区2021年第二季度集中受理省、市基本医疗保障

医药机构协议定点申请的通告

 

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)文件要求,结合省、市医保定点协议管理有关规定,现将2021年第二季度集中受理省、市医保协议定点医疗机构及零售药店(以下简称医药机构)申请的相关事宜通告如下:

一、受理时间

20216月28日、29日、30日。

一、受理范围

    主城区、萧山区、余杭区、临平区、富阳区、临安区范围内医药机构。

二、受理地点

符合申报条件的医疗机构及零售药店向所在辖区医保经办机构提出申请,医药机构也可通过浙江政务网或浙里办APP办理申请(其中钱塘区、余杭区和临平区本次申请暂不能通过浙江政务网或浙里办APP办理)。

各区医保经办机构地址及联系方式如下:

1.上城区:景昙路广景弄6号二楼医保窗口,联系电话:56135596;

2.拱墅区:香积寺东路58号一楼医保窗口,联系电话:85130151;绍兴路555号1号楼3楼1325室,联系电话:56667023;

3.西湖区:文一西路858号西湖区行政服务中心西一楼105室,联系电话:81902358;

4.滨江区:丹枫路788号海越大厦21楼2113室,联系电话:87702167;

5.钱塘区:幸福南路1116号和茂大厦210室,联系电话:89898093;江东大道3899号大江东办事服务中心三楼331室,联系电话:82987994;

6.萧山区:回澜路68号214室,联系电话:82502563;

7.余杭区:瓶窑镇前程路20号医保窗口一楼H12-13窗口,联系电话:89391002;

8.临平区:南大街265号市民之家一楼D区医保窗口,联系电话:86321967;

9.富阳区:鹿山街道江连街27号区行政服务中心A座一楼A区医保窗口,联系电话:63155990;

10.临安区:科技大道4398号行政审批服务中心B座211室,联系电话:61102510。

三、申报条件

(一)医疗机构

1.经卫生健康行政部门批准取得医疗机构执业资质(不含医疗美容、健康体检、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构),遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定,医疗服务管理制度健全。

2.正式运营至少3个月。

3.医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。

4.同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,1年内无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况。

5.3年内无因发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)文件中所列的违约行为而被解除服务协议(含临时服务协议)的。

6.符合国家和卫生健康部门现有规定的医疗机构设置标准、执业标准。具有独立的医疗服务场所,场所使用权或经房产主管部门备案的租赁合同,从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上。

7.医疗机构的专业技术人员配备数量应符合国家有关要求,至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地(主要执业点)在该医疗机构的医师。

8.医疗机构配备的医保目录内药品品种不低于80%,已开展的医保目录内医疗服务项目不低于70%,能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务。

9.严格规范药品、医用器材等进货渠道,经营药品或医用器材等必须有“进、销、存”台账,账册清楚,账物相符,并按规定要求进行信息化管理。

10.医疗机构及其在职职工应按规定参加社会保险,并及时足额缴纳社会保险费。

11.按照《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构评分表》(详见附件1),自评分达到80分以上(不含80分)。

(二)零售药店

1.遵守市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定,有健全和完善的药品经营质量管理制度和设施,能确保服务质量和提供的药品安全、有效。

2.在注册地址正式经营至少3个月。

3.专业从事药品零售业务(不含药品专柜)。

4.零售药店及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。

5.同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,1年内无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况。

6.3年内无因发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)文件中所列的违约行为而被解除服务协议(含临时服务协议)的。

7.零售药店配备的药品应达到一定数量,其中医保目录内药品品种不低于60%,并能确保及时为参保人员提供医保药品购药服务。

8.具有独立的营业场所,营业面积符合市场监管部门现有的设置标准要求,区域内有明显药品与非药品标志及分隔;药店用房使用权或经房产主管部门备案的租赁合同,从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上。

9.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

10.1年内(开业不足1年的自开业之日起),在市场监管等部门无行政处罚记录,且无重大药品质量事故。

11.零售药店及其在职职工应按规定参加社会保险,并及时足额缴纳社会保险费。

12.按照《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店评分表》(详见附件2),自评分达到80分以上(不含80分)。

四、申报材料

符合条件的医疗机构可下载、打印《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构申请书》(详见附件1)并按申请书内说明提供材料;符合条件的零售药店可下载、打印《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店申请书》(详见附件2)并按申请书内说明提供材料。

 

附件:1. 浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构申请书

2. 浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店申请书

 

浙江省医疗保障事业管理服务中心

杭州市医疗保障管理服务中心

(杭州市医疗保障稽查支队)

20216月16日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

浙江省省级、杭州市基本医疗保障

协议定点医疗机构申请书

 

 

 

 

 

 

申请单位___________________

 

申请时间___________________

 

 

 

 

 

 

 

 

杭州市医疗保障管理服务中心统一印制

 

填写说明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构,可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请,填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构申请书》,并提供以下书面材料(一式三份),材料可提供纸质复印件或照片、扫描件:

1.《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构评分表》。

2.《医疗机构执业许可证》副本、统一社会信用代码证。

3. 卫生健康部门确认的医疗机构等级证明(无等级不需提供)、执业医师(包括执业助理医师、乡村医师)注册证明、职称证明等相关材料。

4.已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单,经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单。

5.医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料。

6.医疗机构工作人员花名册,退休返聘人员需提供聘用合同。

7.法定代表人、经办人身份证明。

 

 

 

 

 

 

 

医疗机构名称

 

医疗机构

其他名称

 

所有制形式

 

法定代表人姓名

 

法定代表人

身份证号码

 

法定代表人

联系电话

 

医院等级

 

邮政编码

 

是否分支机构

 

上级医疗

机构名称

 

经营性质

 

开业时间

 

单位用房性质

(自有/租赁)

 

单位用房租赁合同

剩余有效期限

 

建筑面积

 

300米内有无其他

定点医疗机构

 

单位地址

 

单位经办人

 

联系电话

 

医疗机构执业

许可证号

 

执业许可时间

 

变更记录

(近三年)

 

统一社会

信用代码

 

诊疗科目

 

 

 

 

 

人员构成

人数

高级职称

中级职称

初级职称

其他

医师

 

 

 

 

 

其中:主要执业点医师

 

 

 

 

 

护士

 

 

 

 

 

医技人员

 

 

 

 

 

 

药学人员

 

 

 

 

 

其他人员

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

稳定工作

关系人数

 

参加社会保险人数

 

核定床位数

 

 

实际开放床位数

 

配备药品种数

 

其中医保

药品种数

 

已开展医疗服务

项目数

 

其中医保范围内医疗服务项目数

 

50万元以上大型医用仪器设备数量

 

50万元以上大型医用仪器设备名称

 

医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为

 

同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录

 

是否已安装医疗

结算监控设备

 

是否承诺提供医疗

结算监控信息

 

申请

单位

意见

自愿承担浙江省省级、杭州市区基本医疗保障服务,申请成为医疗保障定点医疗机构,并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

按要求完成省内异地、跨省异地联网结算服务的系统改造工作,并根据省、市医保部门部署开通异地就医联网结算服务功能。同时,自愿按医保部门要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统。

法定代表人签字:

单位

(盖章)

    

 

浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议

定点医疗机构评分表

 

序号

评定项目及量化评分标准

分值

自评分

1

运营时间

同一名称、执业地点、法人代表的医疗机构,运营时间满3个月得5分,每增加1个月,增加0.5分,最高为15分。

15

 

2

服务场所

(1)具有独立服务场所(独立的地名地址)得5分。

(2)距离300米内,无其他定点医疗机构得3分

(3)建筑面积200平方米以上得3分。

(4)房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分

13

 

3

质量管理

(1)配备的医保药品种类100种以下(西药种类、中成药种类按通用名计算,)得2分, 100种及以上得5分。(不含中药饮片)

(2)配备的药品中医保目录内品种达到80%得3分,达到85%以上得5分。

(3)已开展的医疗服务项目中,医保目录内服务项目所占比例达到70%得3分,达到75%以上得5分。

(4)能提供3个月购进药品、医用耗材的合法票据得5分。

(5)已实时录入药品、耗材进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的得8分。

28

 

4

服务价格

(1)服务项目或收费价格公开得3分。

(2)抽查5项医保目录内服务项目,价格不高于现行医保支付标准的,得5分。

(3)抽查5种医保目录内药品,药品价格不高于现行医保支付标准的,得5分。

13

 

5

执业资质

(1)医技人员符合《执业医师法》规定,配置合理,相应资质齐全得2分。

(2)主要执业点注册于该医疗机构的医师(连续在本单位参保且注册均满三个月及以上)达到1人的,得3分;每增加1人加1分,最高不超过8分。

(3)主要执业点注册于该医疗机构的医师(连续在本单位参保且注册均满三个月及以上)专业技术人员职业资格为中级的,每1人加1分;为副高及以上的,每1人加2分,最高不超过4分。

14

 

6

信息管理

1)符合卫生健康和市场监管部门规定的医院信息系统和药品质量信息建设要求得3分。

2)信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

5

 

7

内控管理

1)有明确、有效的内部管理制度,承诺配备专门的医保管理人员得4分。

2)建立医疗质量管理制度,明确医疗质量管理责任人,并能有效落实医疗质量管理制度得5分。

(3)配备专(兼)职财务管理人员,财会制度健全,账目清楚得3分。

12

 

 

加分项目

1符合定点条件的老年病专科医院、康复医院、护理院、养老机构中的内设医疗机构和区、县及以上人民政府确认的重点民生建设项目,在同等条件基础上增加10分。

(2)符合定点条件的社区卫生服务中心(站),在同等条件基础上增加20分。

20

 

总  分

 

120

 

 

备注:本表用于申请协议定点医疗机构自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查,评分要求应达到80分以上(不含80分)。

申请单位

法定代表人签字

 

申请单位

盖章

 

 

附件2

 

浙江省省级、杭州市基本医疗保障

协议定点零售药店申请书

 

 

 

 

 

 

申请单位___________________

 

申请时间___________________

 

 

 

 

 

 

杭州市医疗保障管理服务中心统一印制

 

 

 

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店,可在注册地址正式经营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请,填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店申请书》,并提供以下书面材料(一式三份):

1.《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店自评表》。

2.《药品经营许可证》副本、统一社会信用代码证。

3.药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供)。

4.零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料。

5.药师以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料。

6.连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料。

7.零售药店工作人员花名册,退休返聘人员需提供聘用合同。

8.法定代表人、经办人身份证明。

9.以上材料中提到的复印件也可提供照片或扫描件。

 

 

 

 

 

 

 

 

零售药店名称

 

法定代表人姓名

 

法定代表人

身份证号码

 

法定代表人

联系电话

 

经营方式

□ 连锁企业直营门店

□ 加盟店

□ 单体店

总店名称

 

开业时间

 

邮政编码

 

单位地址

 

药店用房性质

(自有/租赁)

 

药店用房租赁合同

剩余有效期限

 

营业场所

建筑面积

 

300米内有无其他

定点零售药店

 

单位经办人

 

联系电话

 

药品经营许可证号

 

许可证取得时间

 

变更记录(近三年)

统一社会信用代码

 

营业执照

取得时间

 

是否已安装医结算监控设备

 

是否承诺提供医

结算监控信息

 

经营药品是否有

进、销、存台帐

 

其他经营品种是否有

进、销、存台帐

 

经营药品

种数

总数

 

西药

 

中成药

 

中药

饮片

 

其中医保

药品种数

总数

 

西药

 

中成药

 

中药

饮片

 

备注

 

工作人员

总数

注册执业药师

(中药师)

药师

(中药师)

从业药师

(中药师)

营业员

其他工作人员

 

 

 

 

 

 

1年以上稳定

工作关系人数

 

参加社会保险人数

 

近一年内有无

行政处罚记录

 

近一年内有无

重大药品质量事故

 

同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录

 

申请单位

意见

 

自愿承担浙江省省级、杭州市区基本医疗保障服务,申请成为医疗保障定点零售药店,并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

自愿按医保部门要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统

 

法定代表人签字:

 

单位

(盖章)

    

 

 

浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店

自评表

 

序号

评定项目及量化评分标准

分值

自评分

1

经营时间

同一名称、地点、法人代表的零售药店,经营时间满3个月得5分,每增加1个月,增加0.5分,最高为15分。

15

 

2

服务场所

(1)具有独立服务场所(独立的地名地址)得5分。

(2)距离300米内,无其他定点零售药店得3分。

(3)建筑面积80—120平方米(含)得3分,120—200平方米(含)得5,200平方米以上得8

(4)房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分。

 

18

 

3

质量管理

(1)配备的医保药品种类100种以下(西药种类、中成药种类按通用名计算)得2分,100种及以上得5分。(不含中药饮片)

(2)配备的药品中医保目录内品种达到60%得3分,达到65%以上得5分。

(3)能提供3个月及以上购进药品的合法票据的,得5分。

(4)已实时录入药品进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的,得10分。

25

 

4

服务价格

(1)药品目录或收费价格公开得3分。

(2)抽查5种医保目录内药品,药品价格不高于现行医保支付标准的,得5分。

8

 

5

药师配备

(1)药店负责人为注册执业药师或从业药师得3分。

(2)注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师1名得3分,2名及以上得5分

(3)执业药师及其他药师在本单位连续参加社会保险3个月及以上得2分。

10

 

6

信息管理

(1)符合市场监管部门规定的药品零售信息系统建设要求得3分。

(2)能提供费用结算监控视频得5分。

(3)信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

10

 

7

内控管理

(1)有明确、有效的内部管理制度,承诺配备专门的医保管理人员得3分。

(2)建立处方药销售管理制度并严格执行的得3分。

(3)配备专(兼)职财务管理人员,财会制度健全,账目清楚得3分。

9

 

8

经营方式

属于已定点的药品零售连锁企业直营门店得5分,其他方式不得分。

5

 

加分项目

被市场监管部门评为诚信单位的零售药店,在同等条件基础上增加10分。

10

 

总  分

 

110

 

 

备注:本表用于申请协议定点零售药店自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查,评分要求应达到80分以上(不含80分)。




申请单位法定代表人签字


 

申请单位

    盖章



 

 

 

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