开化县探索“三色”管理模式 筑牢业务经办风险防控“安全网”
发布时间:【2021-04-22】 阅读:925 来源:浙江省医保中心

开化县医保局自2019年成立以来,始终铭记“打铁还需自身硬”,坚持把医保中心业务经办风险防范和化解放在首位,探索从参保征缴、待遇核定、基金拨付和稽核审查四个业务端口,建立医疗保障业务经办规范化、标准化管理体系,梳理出60项业务经办风险点,出台红、黄、蓝“三色”分级分类管理流程图,实行对标、对表、对图精准防控,切实守牢医保基金安全第一道防线。2020年底,全县城乡和职工医保基金可支付月份分别达到9.53个月和10.36个月,住院DRGS盈余2000余万元,医保基金使用始终保持高效率运行。

一、健全三重叠加的风险防控体系

一是建立权责清晰的管理体系。开化县编委办在全市率先将医保中心风险控制科编制纳入“三定”方案,明确内部风险防控和外部基金稽核为主要职责。挑选经多岗位历练、工作经验丰富、综合素质优良的正式在编工作人员2名专职从事内控管理工作。为进一步壮大风控力量,将外伤调查政保合作项目纳入风控科管理,引进4名专干力量纳入风控科统一调配管理。

二是制定闭环管控的防控体系。严格按照“管办分离”原则,制定《内部风险控制实施办法》、《岗位责任制考核办法》、《业务经办错误报告及基金追缴办法》和《岗位轮换工作实施方案》四大风险防控制度,在医保经办系统上将业务经办和经办管控进行“隔断”,明确风控人员不参与任何业务经办,但全程管控业务经办,确保经办风险防控严密、严谨。

三是实行风险追溯的留痕体系。依托医保信息化系统后台日志系统,在业务经办关键权利事项上,设置风控审核留痕机制,如在大额资金审核上,设置零星报销一万元以上风险防控到位率80%以上,实施大额争议费用会审制,明确风险防控与业务经办“一事双责”。风控科按月通报风险问题交办清单和整改落实清单,严格按照征缴、待遇、财务分类存档,每年聘请专业审计人员进行基金拨付专项审计,发现交办不落实、整改不到位等问题纳入个人纪律监督和年终绩效考核。

二、推行分级分类的三色管理模式

一是分类梳理。根据每项医保业务具体经办操作环节,梳理出的64条内部风险点,按类别制定出台参保登记、待遇核定和困难群众医疗救助等管理办法16项,制定两定单位结算、目录调整规范流、住院DRGS管理等制度流程27项,明细职责范围和权力事项,为风险管控提供精准制度标准。

二是分级管理。根据系统功能、业务规程与经办实际、政策调整等因素,对风险点实施动态调整机制,根据最新的60项风险按“红黄蓝”三色等级,其中,蓝色Ⅰ级低风险8条、黄色Ⅱ级中风险41条、红色Ⅲ级高风险11条,所有风险点全部上墙、挂图监督。明确不同风险等级的内控检查频次,特别对死亡人员业务、业务权限变更等红色风险点,每月检查不少于1次,促使医保经办业务更趋规范、合理,经办人员更加自觉、自律。

三是分层监督。按照风险点细化医保中心6个科室、32个业务岗位的工作职责,严格按照“经办→稽核→审计→移交→归档”内控路径,共计19条机关效能建设、154条个人业务内容考核指标,对风险点实行层层审核、层层把关。并建立中心人员轮岗机制,信息与风控人员不参与具体业务,提交系统开发100余张稽核报表方便内部业务稽核,通过对各项业务、经办人员进行全过程、分层次监督,构建形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系。

三、建立考评考量的绩效评价机制

一是实行风险告知机制。按照“计划、抽查、反馈、核实、整改、回头看”的六步流程周密开展内控工作,形成医疗保险内部风险控制闭环式管理,在日常等级检查中一旦发现有不遵守内部控制制度行为的,立即下发风险告知书,相关科室进行自查并情况反馈给风控科,风控科进一步核实针对问题下发整改通知书,并按风险等级分级进行“一事一报”。

二是实行风险考评机制。将风险点防范和化解工作纳入年终绩效考核,进行月度、年度考评,自该套内部控制制度执行以来,风险控制人员共检查了18604条业务数据,查出内部控制风险蓝色行为39条、黄色行为168条、红色高风险199条。有效遏制了违规操作行为的发生,避免基金损失20余万元,切实维护了医保基金的使用安全。同时,针对医保政策多、涉及面广、更新快的现象,建立了定期研讨和补充完善机制,将风险点梳理工作融入日常业务经办过程中,逐一记录,及时反馈,举一反三。

三是实行绩效评价机制。探索将医保基金使用效率纳入风险防控绩效考核指标,今年以来,推行了医保基金使用情况第三方合作调查项目,与电信“12345”电话平台合作,对困难群众医疗救助、城乡居民健康体检和家庭医生签约服务三项涉及基金支出服务项目进行电话抽查,重点调查真实效果和服务满意率情况,通过线上电话回访掌握基金规范使用的风险点,为线下稽核提供线索。2020年,分别核减城乡居民健康体检经费和家庭医生签约拨付经费47万元和66万元,对因病致贫、因病返贫等困难群众开展精准二次救助39533人次,增加拨付二次救助基金420余万元。

 

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