探索推行医保基金第三方监管 “四个”标准化服务模式取得新成效
发布时间:【2021-01-12】 阅读:341 来源:浙江省医保中心

开化县医保中心坚持把守护医保基金安全放在首位,探索购买第三方专业服务强化基金监管新模式,通过制定服务流程、监管全程、安全量程、行为章程“四个标准化”模式,切实守好医保基金“安全门”。近两年,完成213家定点医药机构全周期基金监管分析,累计查出医疗机构重复收费、不规范收费、超标准收费等多种违规行为7000余项,追回医保基金近250万元,2020年医保基金支出较上年下降6个百分点,医保基金运行更加健康高效。

一是明晰数据解析责任,施行服务流程标准化制定第三方基金监管服务流程,明确第三方服务公司依托医保系统大数据在数据解析、监管分析和现场取证“三个环节”中的责任分工。常态监测下,通过打通医疗数据、财务数据、基金管理数据、涉保行为数据,利用第三方专业力量开展回顾性数据解析,采取算法稽查异常方式,精准定位欺诈骗保行为;精准分析时,将基金监管业务和大数据服务业务相融合,绘制源头可追溯、现场可复原、行为可研判的“分析图”,编写“高”“精”“准”的数据分析报告,为执法监督提供数据支撑;现场稽核中,动态进行数据二次分析,辅助基金监管人员进行现场,以严谨科学的数据论证辅助工作人员现场取证、固化证据,提高办案效率和执法权威。

  二是明确实时监管范围,施行监管全程标准化将全县68家定点零售药店和145 家定点医疗机构全部纳入第三方专业监管范围,明确零售药店空刷、串换、套现等17项和定点医疗机构违规组合、分解收费、虚假收费、挂床住院、过度治疗等46项标准化监管内容,出具2017-2019年全县回顾性调查基金运行数据分析报告。对重点“两定”机构按月分析研判;对特定违规行为进行量化、细化;对“高危”学科领域进行盯梢,通过大数据比对严查违规行为。今年以来,第三方监管发起违规预警1300余起,现场稽核查处拆线和换药重复收费1300余项,左心功能测定和心脏彩超不规范收费600余项,分解住院病例120余人次,累计向26家定点医药机构和67名医师出示“黄牌”警告。

  三是厚植数据加密护盾,施行安全量程标准化。在信息脱敏、数据采集、分析解密等环节制定加密标准,明确数据管理人员安全管理范围,严防患者个人信息、医院诊疗数据等丢失、扩散、传播。在数据提交第三方前,明确医保中心专职人员提取数据,并专门安排三人对“两定”机构名称、患者姓名、身份证号码、住院门诊编号等核心信息代码加密,通过移交数据层层加密的方式,确保第三方监管数据“唯我所用”。在第三方分析提交后,由三人联合小组对第三方分析报告进行“反脱敏”,交由稽核人员进行执法。在数据监管和使用环节,以制度对数据的采集、访问、管理、使用和保密等工作环节进行规范,对擅自拷贝传播敏感数据等行为以及出现严重泄密事件的,追究其相关责任。


 四是固化典型经验做法,施行行为章程标准化。广泛收集第三方专业机构“后台”监督+专业执法力量“前台”稽核典型案例、成功经验,汇编《开化县定点零售药店服务行为规范》《开化县临床医疗行为监督管理规范》《开化县医保基金稽核十大典型案例》,对数据分析、疑点难点、个性案例等经验做法进行固化,并组建开化县医保宣讲组,定期进驻“两定”机构进行现场培训,通过以案释法形式,引导医务人员主动规范诊疗行为、强化基金安全意识,从源头上治理医保基金不合理利用和浪费的现象。


开化县医保中心通过打造第三方监管“四个标准化”服务模式,迅速构建医保基金运行全周期、常态化监管服务体系,有效破解了基层基金监管专业性不强、精准性不够、稽核面不广等问题短板,既提升了医保经办部门的基金管理水平,又强化了“两定”机构的行为自觉,更提升了医保基金的风险防控能力,为维护医保基金安全、打击欺诈骗保行为提供了可复制、可推广的有益探索。

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