根据省、市医保定点准入条件及杭州市医疗保障局《关于进一步加强基本医疗保障定点医药机构协议管理相关工作的通知》（杭医保〔2019〕38号）的规定，现将2020年集中受理省、市医保协议定点医疗机构（零售药店另行通知）申请的相关事宜公告如下：
一、收件时间
2020年全年（节假日除外）。
二、收件地点
实行全市通办，符合申报条件的医疗机构向区医保经办机构提出申请。各城区医保经办机构地址如下：
1、上城区医保中心，地址：鲲鹏路366号上城区行政服务中心大厅1号窗口, 联系电话：87925939；
2、下城区医保中心，地址：白石巷256号三楼, 联系电话：85130151；
3、西湖区医保中心，地址：文一西路858号西湖区行政服务中心西一楼105室, 联系电话：81902358；
4、拱墅区医保中心，地址：绍兴路555号1304室, 联系电话：56667023；
5、江干区医保中心，地址：景昙路广景弄6号二楼医保窗口, 联系电话：56135568；
6、滨江区医保中心，地址：丹枫路788号海越大厦21楼2113室,联系电话：87702167；
7、钱塘新区行政服务中心下沙分中心，地址：幸福南路1116号和茂大厦一楼D区窗口, 联系电话：89898632；
8、钱塘新区行政服务中心大江东分中心，地址：江东大道3899号大江东办事服务中心一楼116室, 联系电话：82987994；
9、杭州市医疗保障局萧山分局，地址：萧山区回澜路68号119室, 联系电话：83518827；
10、余杭区医保中心，地址：临平南苑街道南大街265号一楼D区，联系电话：86155339；
11、杭州市医疗保障局富阳分局，地址：鹿山街道江连街27号区行政服务中心一楼服务大厅，联系电话：61791175。
三、申报条件
（一）一般医疗机构
1、经卫生健康行政部门批准取得医疗机构执业资质（不含医疗美容、健康体检等类别医疗机构），遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定，医疗服务管理制度健全。
2、正式运营三个月及以上。
3、医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。
4、同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况。
5、3年内无因发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发[2018]21号）文件中所列的违约行为而被解除服务协议（含临时服务协议）的。
6、符合国家和卫生计生部门现有规定的医疗机构设置标准、执业标准。具有独立的医疗服务场所，场所使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上。
7、医疗机构的专业技术人员配备数量应符合国家有关要求，其中主要执业点医师不少于2名（村卫生室执业医师或助理医师不少于1名）。
8、本医疗机构配备的医保目录内药品品种不低于80%，已开展的医保目录内医疗服务项目不低于70％，能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务。
9、严格规范药品、医用器材等进货渠道，经营药品或医用器材等必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理。
10、医疗机构及其在职职工应按规定参加社会保险，并及时足额缴纳社会保险费。
11、按照《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构评分表》（详见附件2），自评分达到80分以上（不含80分）。
（二）盲人医疗按摩所
1、《关于进一步做好杭州市盲人医疗按摩管理工作的通知》所列的申请条件。
2、正式运营三个月及以上。
3、医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。
4、3年内无因发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发[2018]21号）文件中所列的违约行为而被解除服务协议（含临时服务协议）的。
四、申报材料
符合条件的医疗机构可下载、打印《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》（详见附件1）并按申请书内说明提供材料并按申请书内说明提供材料。
五、统一受理
2020年每季度受理一次，各区医保经办机构对收件材料进行统一受理，符合条件的，予以受理，并出具《杭州市医疗保险医疗机构定点准入受理通知书》。不符合条件的，不予以受理，并出具《杭州市医疗保险医疗机构定点准入不予受理通知书》。
六、其他
根据《关于深化医疗保障领域“最多跑一次”改革的实施意见》（浙医保联发〔2019〕 5号），市级经办机构在统一受理后20个工作日内公示拟定点名单。
浙江省省级医疗保险服务中心
杭州市医疗保障管理服务中心
2019年12月30日
附件1
浙江省省级、杭州市基本医疗保险
协议定点医疗机构申请书
申请单位___________________
申请时间___________________
杭州市医疗保障管理服务中心统一印制
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市定点医疗机构协议管理申请书》，并提供以下书面材料（一式三份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：
1、一般医疗机构：《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构评分表》。
盲人医疗按摩所：《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点盲人医疗按摩所评分表》。
2、《医疗机构执业许可证》副本、统一社会信用代码证。
3、县级及以上卫生计生部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明等相关材料。
盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》、执业证书（或备案表）。
4、已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单，经省卫生计生部门批准购置的大型医用设备清单。
5、医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料。
6、医疗机构工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。
7、法定代表人、经办人身份证明。
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医疗机构名称
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医疗机构
其他名称
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所有制形式
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法定代表人姓名
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法定代表人
身份证号码
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法定代表人
联系电话
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医院等级
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邮政编码
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是否分支机构
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上级医疗
机构名称
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经营性质
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开业时间
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单位用房性质
（自有/租赁）
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单位用房租赁合同
剩余有效期限
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建筑面积
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300米内有无其他
定点医疗机构
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单位地址
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单位经办人
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联系电话
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医疗机构执业
许可证号
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执业许可时间
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变更记录
（近三年）
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统一社会
信用代码
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诊疗科目
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人员构成
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人数
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高级职称
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中级职称
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初级职称
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其他
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医师
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其中：主要执业点医师
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护士
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医技人员
（盲人医疗按摩人员）
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药学人员
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其他人员
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合计
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稳定工作
关系人数
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参加社会保险人数
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核定床位数
（盲人医疗按摩所填写按摩床数，下同）
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实际开放床位数
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配备药品种数
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其中医保
药品种数
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已开展医疗服务
项目数
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其中医保范围内医疗服务项目数
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50万元以上大型医用仪器设备数量
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50万元以上大型医用仪器设备名称
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医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为
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同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录。
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是否已安装医疗
结算监控设备
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是否承诺提供医疗
结算监控信息
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申请
单位
意见
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自愿承担浙江省省级、杭州市区（含三区）基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
单位
（盖章）
年 月 日
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浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议
定点医疗机构评分表
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序号
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评定项目及量化评分标准
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分值
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自评分
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1
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经营时间
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同一名称、执业地点、法人代表的医疗机构，经营时间（计算到申请当月）满3个月得5分，每增加1个月，增加0.5分，最高为15分。
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15
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2
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服务场所
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（1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得5分。
（2）距离300米内，无其他定点医疗机构得3分。
（3）建筑面积200平方米以上得3分。
（4）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分。
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13
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3
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质量管理
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（1）配备的医保药品种类100种以下（西药种类、中成药种类按通用名计算）得2分, 100种及以上得5分。
（2）配备的药品中医保目录内品种达到80%得3分,达到85%以上得5分。（3）已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到70%得3分,达到75%以上得5分。
（4）能提供3个月购进药品、医用耗材的合法票据得5分。
（5）已实时录入药品、耗材进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的得10分。
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30
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4
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服务价格
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（1）服务项目或收费价格公开得3分。
（2）抽查5项服务项目，价格在物价定价内得5分。
（3）抽查5种药品，药品价格在公立医院招标价内得5分。
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13
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5
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执业资质
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（1）医技人员符合《执业医师法》规定，配置合理，相应资质齐全得2分。
（2）主要执业点注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保满三个月及以上，退休返聘除外）达到2人的得5分；每增加一例加1分，最高不超过10分。
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12
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6
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信息管理
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（1）符合卫生计生和市场监管部门规定的医院信息系统和药品质量信息建设要求得3分。
（2）信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。
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5
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7
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内控管理
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（1）有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员得4分。
（2）建立医疗质量管理制度，明确医疗质量管理责任人，并能有效落实医疗质量管理制度得5分。
（3）配备专（兼）职财务管理人员，财会制度健全，账目清楚得3分。
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12
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加分项目
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符合定点条件的社区卫生服务中心（站）、老年病专科医院、康复医院、护理院、养老机构中的内设医疗机构和区、县及以上人民政府确认的重点民生建设项目，在同等条件基础上增加20分。
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20
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总 分
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120
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备注：本表用于申请协议定点医疗机构自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查，评分要求应达到80分以上（不含80分）。
浙江省省级、杭州市基本医疗保险
协议定点盲人医疗按摩所评分表
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序号
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评定项目及量化评分标准
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分值
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自评分
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1
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经营时间
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同一名称、执业地点、法人代表的盲人医疗按摩所，经营时间（计算到申请当月）满1年得5分，每增加1个月，增加0.5分，最高为15分。
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15
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2
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服务场所
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（1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得5分。
（2）距离300米内，无其他定点盲人医疗按摩所得5分。
（3）建筑面积140方以上得10分，170方以上得15分，200方以上得20分。
（4）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得5分。
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35
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3
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服务价格
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（1）服务项目或收费价格公开得5分。
（2）服务项目价格在物价定价内得5分。
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10
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4
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执业资质
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（1）持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员达到3人的得5分，每增加一例加1分，最高不超过10分。
（2）按摩床达到10张的得5分，每增加一张加1分，最高不超过10分。
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20
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5
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信息管理
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（1）符合残联、卫生计生和市场监管部门规定的信息系统的得3分。
（2）信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。
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5
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|
6
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内控管理
|
（1）有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员得5分。
（2）建立医疗质量管理制度，明确医疗质量管理责任人，并能有效落实医疗质量管理制度得5分。
（3）配备专（兼）职财务管理人员，财会制度健全，账目清楚得5分。
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15
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总 分
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100
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备注：本表用于申请协议定点盲人按摩所自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查，评分要求应达到80分以上（不含80分）。